傷病手当金とは?もらえる条件・給付水準・期間をわかりやすく解説

体調を崩して会社を休むことになったとき、頭をよぎるのは治療のことだけではないはずです。「休んでいる間、生活費はどうなるのか」という不安を抱える人は少なくありません。病気やケガで働けなくなった従業員を支えるために設けられているのが、健康保険の傷病手当金という制度です。

この記事では、人事担当者の立場でも従業員本人の立場でも押さえておきたい、傷病手当金の基本的な仕組みと支給条件、金額の計算方法、支給される期間について説明します。

傷病手当金とはどんな制度か

傷病手当金は、業務外の病気やケガによって働けなくなった被保険者に対し、健康保険から生活保障として支給されるお金です。

会社に勤めている人が加入する健康保険組合や協会けんぽが運営しており、労災保険とは対象が異なります。仕事中や通勤中のケガは労災保険の範囲になるため、傷病手当金の対象になるのは、あくまでプライベートでの病気やケガによって働けなくなったケースです。

うつ病や適応障害といったメンタル不調で休職する人からの相談を受ける機会が増えていますが、これらも業務外の病気として傷病手当金の対象になります。がんの治療で長期入院が必要になった場合や、骨折で自宅療養を余儀なくされた場合も同様です。

休職という選択肢を取ったとき、収入がゼロになってしまっては生活が立ち行かなくなります。傷病手当金は、その空白を埋めるための仕組みだと理解しておくと分かりやすいでしょう。

もらえる条件を整理する

傷病手当金を受け取るには、いくつかの条件をすべて満たす必要があります。

まず、業務外の病気やケガによる療養のために働けない状態であることが前提です。単に体調が優れないという程度ではなく、医師の診断に基づいて労務不能と判断される必要があります。この労務不能かどうかの判断は、本人の申告だけでなく、主治医の意見書によって裏付けられる仕組みになっています。

次に、連続する3日間を含めて4日以上仕事を休んでいることが求められます。最初の3日間は待期期間と呼ばれ、この間は有給休暇を使っていても欠勤扱いでも構いませんが、支給の対象にはなりません。4日目以降の休業について、ようやく傷病手当金の支給対象になります。この待期期間の数え方でつまずく人事担当者は多く、土日や祝日を挟んでも連続日数としてカウントされる点を覚えておくと実務がスムーズになります。

さらに、休業している期間について給与の支払いがないことも条件のひとつです。会社によっては傷病手当金と並行して一部の給与を支給する制度を設けているところもありますが、その場合は給与額に応じて傷病手当金が調整されます。給与が傷病手当金の金額を上回っていれば、傷病手当金自体は支給されません。

給付額計算の仕組み

傷病手当金の金額は、休んだ日数分をそのまま補填するものではなく、標準報酬月額をもとに計算されます。具体的には、支給開始日以前の直近12か月分の標準報酬月額を平均し、その金額を30で割って日額を算出したうえで、その3分の2に相当する額が1日あたりの支給額になります。

たとえば標準報酬月額の平均が30万円だった場合、30万円を30で割ると1万円になり、その3分の2にあたる約6,667円が1日分の支給額という計算です。月給がそのまま補償されるわけではなく、およそ3分の2程度の水準になるという点は、休職を検討している従業員にきちんと伝えておくべき情報です。

金額計算の基準になる標準報酬月額は、加入している健康保険組合や協会けんぽから取得できるため、実際の申請時には正確な数値を確認したうえで説明するようにしています。

なお、入社してから12か月に満たない場合は、当該健康保険に加入してからの標準報酬月額の平均か、協会けんぽが公表している全被保険者の平均標準報酬月額のいずれか低いほうを基準に計算します。この点は勤続年数の浅い従業員から質問を受けやすい部分なので、あらかじめ確認しておくと安心です。

支給される期間について

傷病手当金が支給される期間は、支給を開始した日から通算して1年6か月です。

以前は支給開始から暦の上で1年6か月という数え方でしたが、法改正により、途中で就労できる状態に回復して一時的に職場復帰し、その後同じ病気やケガで再び働けなくなった場合でも、通算で1年6か月に達するまで支給が継続する仕組みに変わりました。

この改正は、がん治療のように入退院を繰り返しながら通院治療を続ける人にとって大きな意味を持ちます。一度復職したことで受給期間がリセットされてしまうと、再発時に十分な保障を受けられなくなるおそれがあったためです。通算化によって、治療と就労を行き来しながら働き続けたいという希望を持つ従業員を、より柔軟に支えられる制度になったと言えます。

申請の流れと人事担当者が意識したいこと

傷病手当金の申請は、加入している健康保険組合や協会けんぽに申請書を提出する形で行います。申請書には本人が記入する部分に加えて、事業主が就労状況を証明する欄、医師が労務不能の状態を証明する欄があり、三者の記入がそろって初めて審査に進みます。人事担当者としては、療養中の従業員に代わって書類の流れを把握し、記入漏れがないよう案内する役割を担うことになります。

申請は原則として休んだ期間ごとに行うため、長期にわたって休職する場合は、月単位など区切りを決めて継続的に申請する運用が一般的です。従業員本人が体調を崩している中で複雑な手続きを一人で進めるのは負担が大きいものです。休職に入る段階で申請のスケジュールや必要書類を整理して伝えておくと、従業員の不安を和らげることにつながります。

病気やケガは誰にでも起こり得るものです。だからこそ、傷病手当金という制度の存在と仕組みを正しく理解しておくことは、従業員自身にとっても、その従業員を支える会社側にとっても欠かせない知識になります。制度を知らないまま不安を抱えて休職に入るのと、見通しを持って療養に専念できるのとでは、その後の回復にも違いが出てくるものです。
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